Koliko je bolesno hrvatsko zdravstvo?

Jeste li znali da je dokazano kako nakon susreta s liječnikom 1/3 pacijenata uopće ne preuzme propisani lijek, 1/3 ih se ne pridržava terapije čak i ako su preuzeli lijek, a samo 1/3 pacijenata doista poštuje ono što im je liječnik rekao?

Koji od tih pacijenata je hrvatsko zdravstvo? Onaj koji ima rak. Tumorski markeri godinama su iznad graničnih vrijednosti, malo toga radimo da uopće doznamo u kojem je stadiju. Ne samo to, čini se da su i neki pokušaji terapije više pomogli u širenju nego u suzbijanju bolesti. Ponekad mi se čini da primjenjujemo upravljačku homeopatiju u najkompleksnijem društvenom sustavu.

Valjda ćemo se uskoro odlučiti napraviti barem osnovnu dijagnostiku poput mjerenja temperature.

 

Imamo li toplomjer?

Imamo! Svake godine organizacija Health Consumer Powerhouse izdaje izvješće u središtu kojeg je Europski zdravstveni potrošački indeks (EHCI) koji se izračunava za 34 europske države. Izvješće za 2017. godinu objavljeno je prošli tjedan. Cilj indeksa je kombinirati ograničen broj pokazatelja koji zajedno mogu ispričati priču o tome kako se zdravstveni sustav odnosi prema korisniku (potrošaču). Taj indeks nije apsolutni pokazatelj kvalitete zdravstvenog sustava, ali zato je zanimljiv najširoj publici – potrošačima. Čini se da ga i Europska komisija smatra korisnim alatom za razumijevanje razlika među sustavima.

Hrvatska je uključena u izvještaj od 2008. godine i iako je nemoguće napraviti usporedbu tijekom tog perioda (mijenjali su se kriteriji, a od prošle godine i pragovi), moguće je napraviti usporedbu relativne pozicije i dobiti dojam razvija li se naš sustav brže ili sporije od ostalih zemalja.

ehci

Ta naša pozicija u odnosu na godinu prije je lošija za čak 7 mjesta i pokazuje nam kako sve više zaostajemo u odnosu na druge zemlje. Dodatno, najveće zaostajanje je uočeno u ishodima i dostupnosti skrbi. Očekivani životni vijek pri rođenju raste, ali je i dalje među lošijima u EU, izbježiva smrtnost nam je relativno visoka (posebno se po lošem ističe preživljenje u slučaju raka debelog crijeva i rektuma), a kad su u pitanju infekcije, tko zna kakva je situacija. U Engleskoj recimo, možete bez problema dobiti informaciju o stopi kirurških infekcija za svaku bolnicu.

Kad je u pitanju dostupnost usluga, ona se najčešće gleda kroz liste čekanja. A kod nas su neke od njih probile sve granice.

 

Kako riješiti liste čekanja?

Još od EHCI izvještaja za 2013. godinu utvrđeno je da ne postoji korelacija između novaca koje ubacite u zdravstveni sustav i dostupnosti zdravstvene njege. Dakle, ako čujemo nekog našeg ministra ili drugog viđenijeg čimbenika u zdravstvu da nam trebaju veći budžeti da smanjimo liste čekanja, to je potpuna glupost. Rješenje bi trebalo vjerojatno potražiti u boljoj organizaciji (hijerahijski, geografski), ali i uvođenju naprednih informatičkih rješenja. To ne znači omogućiti svakoj ambulanti računalo s pristupom internetu da bi mogli puštati pjesme s popularnih servisa.

 

Doklen vako?

Na jednom slajdu sam našao Health Consumer Powerhouse kredo (2013) sabran u 3 kratke točke:

  • Ako se ishodi neprestano mjere i rezultati javno objavljuju, situacija se poboljšava!
  • Transparentnost je prednost i alat za poboljšanje.
  • Uzajamno učenje će poboljšati europsko zdravstvo!

Naš zdravstveni sustav konstatno podbacuje po sve tri točke. Uglavnom ne mjerimo ishode, ako ih i mjerimo, teško ih objavljujemo, ako ih i objavimo, nije rijetkost da dobijemo glupaste interpretacije čak i od onih koji su se nominalno specijalizirali za zdravstvo (sjetimo se inicijalne objave indikatora kvalitete i učinkovitosti za bolnice).

Kad je riječ o transparentnosti, imamo dobrih primjera (dostupnost DTS podataka na CEZIH-u), ali općenito gledano, to je vrlo loše. So sad. Da dodam samo primjer HZZO-a čija godišnja izvješća izgledaju kao da su napravljena šapirografom.

Hoćete još? Svatko može pogledati godišnja izvješća UKC Ljubljana: strukovno ili ono o poslovanju. Pokušate li isto na stranicama KBC-a Zagreb, dočekat će vas mailovi, telefoni, portretići i općenito sadržaj na razini funkcionalnosti  stranice kakva je bila u doba MS Frontpagea (istina, preglednija je od one HZZO-a). Za usporedbu, Ljubljana je u 2014. godini obradila oko 1,3 milijuna pacijenata, a Rebro (nedefinirana godina) oko 1,4 milijuna pacijenata. Obje bolnice funkcioniraju unutar sustava javnog zdravstva svojih država.

Zašto ističem HZZO i bolnice kao primjer netransparentnosti? HZZO ima daleko najjaču ulogu u cijelom sustavu (neki ga zovu i kadijom). Iako je kadija u jednom trenutku počeo pokazivati pozitivan pomak, čini se da je u zadnje vrijeme u fazi hibernacije. A bolnički sustav troši oko pola cijelog iznosa. I potrošnja je u crnoj kutiji. Valjda ćemo je pregledavati tek kad letjelica padne.

Po pitanju treće točke, uzajamnog učenja, čini mi se da ne koristimo priliku bliskosti Slovenije, ali i neke dobre stvari se očito događaju i u Makedoniji i Crnoj Gori. Dojam je da je čak na razini struke taj transfer znanja puno bolji nego na razini upravljanja sustavom.

Budimo jasni, troškovi zdravstvenog sustava u Hrvatskoj samo zbog geografskih karakteristika nikad neće biti usporedivi s jednom Slovenijom u kojoj bi komotno mogli pozatvarati skoro sve bolnice osim UKC Ljubljane (princip zlatnog sata). Da sam u poziciji zakonodavca, problem demografije na otocima bih pokušao riješiti potpunim ukidanjem poreznog opterećenja rada za sve osim za turizam (kao Rumunji i IT). A i za turizam bi bio na simboličnoj razini. Zašto? Pa ako već živiš na Visu i znaš da nemaš dostupnost kvalitetne skrbi kao oni koji praćkom u Zagrebu dobace do 3-4 kliničke bolnice, neka te bar država ne kažnjava jednako kao ostale. Za početak.

 

Odakle mi pravo?

Svi mi imamo pravo (obvezu) propitivati kako se troši javni novac. Zdravstvo svake godine guta oko 25 milijardi (sic!) kuna. Iako je sustav kompleksan, ne morate biti medicinske struke da uočite anomalije.

Baš zato, siguran sam da bi svatko od vas imao ideje za dopunu ovog članka. Za početak je dobro da razmišljamo o ovim temama prije nego dođemo na biralište ili u ambulantu. Ako ste već naručeni na neki pregled, ima dovoljno poveznica u ovom članku da vam ne bude dosadno dok čekate.

 

6w6z1

Continue reading →

Miris crvene haringe (demografija i zdravstvo)

Legenda kaže da je nekoć svaki dobar lovački pas morao proći trening tzv. crvene haringe – nakon što bi pse potaknuli da slijede miris lisice ili nekog drugog plijena, zbunjivali bi ih snažnim mirisom dimljenog lososa (crvena haringa kao vrsta ne postoji). Ako bi pas bio prikladan za lov, čak ga ni intenzivan miris dimljene ribe ne bi odvratio od usmjerenosti na miris plijena.

Iako se posljednjih godina sumnja da su ikad primjenjivali takav trening (priča malo smrdi), održao se izraz crvena haringa – označava skretanje pažnje u diskusiji s bitnih (točnih) na manje bitne (netočne) teme.

Demografski slom u Hrvatskoj

Veza demografskih kretanja i zdravstvenog sustava lako je vidljiva, ali kad su u pitanju brze promjene koje se danas događaju, nije rijetkost da budemo navedeni na krive zaključke. Dobro, možda za demografske promjene u Hrvatskoj i ne možemo reći da su brze, ali svakako su naglašenije u posljednjih 5 godina. Kao i u mnogim drugim stvarima, dodatni razlog za zabrinutost je kad država odluči problemu posvetiti ministarstvo, a glavna u brizi za mlade je ministrica s višegodišnjim iskustvom u radu sa starima i nemoćnima. Dosadašnje mjere podsjećaju na pokušaj da se iz rupe izvučemo povlačenjem za vlastitu kosu iako su vladajući u više navrata i na više mjesta mogli čuti da bez dinamičnije ekonomije neće biti niti demografskog oporavka.

Svi najpoznatiji hrvatski demografi (Akrap, Šterc i Wertheimer-Baletić) godinama ističu kako trendovi pokazuju da doživljavamo demografski slom. Međutim, to nije samo zapomaganje kako nemamo dovoljno dječice, nego ozbiljno upozorenje da će doći do urušavanja svih velikih sustava, prvenstveno mirovinskog i zdravstvenog.

Zašto demografski slom ugrožava zdravstveni sustav?

Zdravstvo je u svakom društvu jedan od najvećih sustava i upravljanje njime izravno utječe na sve članove društva. To je ujedno i područje ljudskog djelovanja u kojem se brzo razvijaju nove tehnologije i metode. Koliko god se neki trudili pastelama oslikavati bajku o besplatnom zdravstvu, funkcioniranje zdravstvenog sustava mora biti osigurano stabilnim financiranjem. Ovisno o zemlji, primjenjuju se različiti modeli (ili kombinacije) financiranja zdravstvenog sustava, a mi u Hrvatskoj imamo kombinirani sustav:

  • Bismarckov model – solidarnost i uzajamnost koja se postiže oporezivanjem brutto plaća zaposlenih (trenutno 15%). Ti prihodi čine glavninu prihoda HZZO-a i izravno ovise o kretanjima na tržištu rada;
  • Beveridgeov (britanski) model – općim porezom kojeg plaćaju svi građani se prikupljaju sredstva za zdravstvo. Čini manji dio prihoda HZZO-a.

Jedan mali dio prihoda dolazi i od dobrovoljnog privatnog zdravstvenog osiguranja (dodatno i dopunsko), a izravna plaćanja su minimalna i na njih smo navikli uglavnom u području oralnog zdravlja. Sveukupno, godišnji prihodi HZZO-a se kreću oko 20 milijardi kuna.

Ravnatelj Udruge poslodavaca u zdravstvu pomalo grubo kaže kako je najveći problem hrvatskog zdravstva hrvatsko gospodarstvo, ali to je dobrim dijelom točno. Što je manje stanovnika u radnom odnosu, prihodi od poreza na plaće su manji i HZZO ima manji proračun. A još kad znamo da je broj osiguranika HZZO-a (onih koji imaju pravo na zdravstvenu zaštitu) veći od broja stanovnika, jasno je da nas veza demografija > gospodarstvo > zdravstvo mora ozbiljno zabrinuti. Sve veće kohorte stanovništva u mirovini, najmlađi umirovljenici u Europi i sve manji broj zaposlenih nikako ne mogu biti preduvjeti održivosti sustava koji (bar deklarativno) kaže da svi imaju pravo na sve.

Možemo li se oporezovati do blagostanja vjerojatno je jasno svakome osim alkemičarima na vlasti.

Koliko haringi smrdi?

Mnogi analitičari tvrde da demografske promjene traže reformu zdravstvenog sustava (ne samo u Hrvatskoj). Međutim, uvriježeno mišljenje kako starije stanovništvo nužno znači i veću potrošnju u zdravstvu nije se pokazalo točnim. Prvi su to skužili Zweifel i ekipa 1999. godine kad su tu pogrešno pretpostavljenu uzročnu vezu starosti i potrošnje u zdravstvu prepoznali kao netočnu (i dali joj ime crvene haringe). Nakon te studije, drugi su također utvrdili da je za potrošnju u zdravstvu puno bitnija posljednja godina prije smrti, nego prosječna starost ili očekivana doživljena dob stanovništva. Drugim riječima, bliskost smrti, a ne starosti je utjecala na povećanje zdravstvenih troškova.

Što bi to značilo za odgovorno planiranje kapaciteta u hrvatskom zdravstvu? Budući da imamo detaljne demografske pokazatelje trenutnog stanja, ali i trendova, mogli bi planirati koje bolnice i koji odjeli nam trebaju u pojedinim županijama. Tu sad nastupaju mnoge naše haringe koje vole stabilnost i smatraju da trebamo imati istu bolničku mrežu kakva je postojala prije 50 i više godina. Da pacijenta pitate želi li da mu zahvat obavi liječnik u njegovom gradiću koji to čini 3 puta godišnje ili da nakon 45 minuta vožnje to učini specijalist koji samo to radi, što mislite kako bi odgovorio?

Ne vidim načina da se naš njuh izoštri ako istodobno nećemo značajno promijeniti sustav pružanja zdravstvene skrbi te paralelno i sustav financiranja zdravstva. Dok nas još ima.